0717-7821348
关于我们

欢乐彩下载

您现在的位置: 首页 > 关于我们 > 欢乐彩下载
晚期缓慢阻塞性肺疾病患者稳定时长时间无创正压通气的依从性调查
2019-07-01 22:32:12

本文原载于《世界呼吸杂志》2019年第2期

本文作者:韩其政 亓梅 冯倩 贾曰林 李珍

越来越多的临床研讨证明,伴有高碳酸血症的安稳时COPD患者能够从无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)医治中获益,NPPV疗法值得临床推行,但因为多方面的原因导致很多有运用该办法医治指征的COPD患者长时刻运用NPPV医治的依从性欠好,而没有选用该疗法医治,临床上NPPV的运用率并不高。该查询研讨的意图便是经过对有运用NPPV医治指征的伴有高碳酸血症的安稳时COPD患者没能运用NPPV医治的原因进行查询剖析,为研讨处理NPPV依从性低这一问题供给参阅依据。

1

目标与办法

1.1 研讨目标

被归入查询计算的目标共107例次,其间男69例,女38例,年纪(71.07.9)岁,年纪规模为49~85岁。为从2014年1月至2016年12月因COPD急性加剧在山东大学隶属省立医院(西院)呼吸科住院医治病况安稳后的患者,一切患者均契合COPD兼并缓慢呼吸衰竭确诊标准,依照COPD全球创议攻略分组标准均被列入D组。住院期间从前气管插管机械通气救治患者28例次,无创通气(包含有创-无创序贯通气者)医治75例次。

1.2 NPPV医治的运用指征、办法和参数挑选

NPPV的运用指征参阅ATS引荐的安稳时COPD患者运用NPPV的标准[1]:(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;(2)气体交流反常;(3)PaCO2>55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或在低流量给氧的状况下PaCO2为50~55 mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累积时刻占监测时刻的10%以上;(4)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科医治无效。

无创通气办法,挑选适宜类型的口鼻面罩,选用S/T通气形式,通气参数设置吸气压力15~22 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气压力4~6 cmH2O,依据监测的SaO2状况决议是否给予吸氧,吸氧时浓度不大于30%,确保经皮SaO2大于88%,每日运用呼吸机总时刻不少于8 h,有专人对患者的运用状况进行辅导。

1.3 NPPV依从性判别及原因确定

对107例契合运用标准的患者进行与COPD安稳时医治有关的健康教育,阐明长时刻运用NPPV的必要性,并引荐患者购买无创呼吸机进行长时刻家庭无创通气医治。

经健康教育及重复引荐或试用,患者及家族承受并购买家用无创呼吸机在医生辅导下进行NPPV者为依从性好,经重复引荐或试用,终究患者和家族未承受和选用NPPV医治者为依从性差,对未承受NPPV的原因进行归类,归类原因包含家庭收入(<1 000元/≥1 000元),年纪(<70岁/≥70岁),文化程度(初中以下/高中以上),家族协同教育(是/否),认知性(是/否),生理性(面部变形/正常),心因性(承受/不承受)等。认知性指患者缺少COPD相关常识,对NPPV医治不认可;生理性指因患者生理方面的原因,如面部变形、口面部生理缺点等原因没有适宜的惯例面罩挑选而无法进行NPPV的状况;心因性指患者患有幽闭恐惧症,无法承受佩带面罩而不能进行NPPV。每例患者未能承受NPPV医治的原来由两名主治医生以上职称的呼吸科医生确定。

2

成果

2.1 COPD患者运用无创呼吸机概略

在107例患者中,24例购买了无创呼吸机,在医生的辅导下进行NPPV,并获得了杰出的医治效果,占同期有运用NPPV指征患者的22.40%。这24例患者在住院期间均运用过无创通气,其间有17例在住院期间从前气管插管机械通气医治过,占购买家用呼吸机人数的70.80%。有14例(58.30%)为2次以上因疾病急性加剧后经重复引荐方承受NPPV。

2.2 未运用NPPV患者原因剖析

在晚期缓慢阻塞性肺疾病患者稳定时长时间无创正压通气的依从性调查107例患者中,83例患者未承受NPPV医治,占同期有运用NPPV指征患者的77.60%,其间住院期间行气管插管机械通气医治者11例,占13.30%,住院期间行无创通气医治者78例,占93.90%。未承受NPPV的原因及占比:(1)经济要素:家庭收入低(1 000元以下)为52例,占55.90%;(2)文化程度:初中以下学历71例,占76.34%;(3)家族不合作56例,占60.20%;(4)年纪要素:>70岁77例,占82.80%;(5)认知性:不认可26例,占28.00%;(6)面子缺点等生理性要素7例,占7.50%;(7)心因性要素4例,占4.30%。

2.3 Cox回归剖析

模型显现年纪<70岁(HR=2.667,95%CI:0.132~3.370)、文化程度高(HR=1.949,95%CI:0.232~3.884)、家庭收入高(HR=2.427,95%CI:0.045~4.020)、家族协同教育(HR=2.545,95%CI:1.262~5.133)是进步患者无创呼吸机运用依从性的要素(P<0.05)(表1)。该模型还显现,性别、生理要素、认知、面罩、呼吸机输出压力、心思状况、对无创呼吸机运用的依从性无显着影响(P>0.05)。

表1 影响无创呼吸机运用依从性的Cox回归剖析全变量模型

3

评论

跟着NPPV的不断进步,其在COPD患者医治中的运用越来越遭到人们注重,并且现已成为COPD急性加剧时首要的非药物医治办法,也是危重COPD患者有创通气后序贯机械通气支撑医治的重要手法,但这一技能在安稳时COPD患者的运用价值还未得到广泛认可,没有得到国内外COPD医治攻略的引荐,原因是前期的有关无创通气在安稳时COPD中运用的临床研讨得出的定论不一致,部分研讨的成果乃至是相敌对的。近几年的一些大型多中心大样本的临床研讨[2,3]经过标准无创通气办理,调整通气技能和战略,优化通气参数,得出的成果证明,在兼并高碳酸血症的安稳时COPD患者中施行NPPV能够改进患者的动脉血气,改进呼吸困难症状,进步日子质量,削减疾病急性发生次数和需求住院医治的次数,延伸疾病缓解期时刻,推迟疾病发展速度,下降总的医疗费用,下降病死率的定论。一项剖析成果显现,与对照组比较,NPPV医治组患者PaCO2下降,PaO2升高,肺功用下降推迟,病死率下降[4]。合作肺恢复医治,NPPV还能经过改进血氧水平,进步运动才能,然后增进肺恢复医治的效果,起到药物医治不能到达的临床效果,提示NPPV可能是晚期COPD患者安稳时有用的肺恢复医治办法之一。在前期的临床调查研讨中[5,6]也得出了与上述研讨相似的成果,基于此,以为NPPV能够在晚期COPD患者,特别是兼并高碳酸血症的患者中推行运用。但在NPPV的实践运用中发现,这一医治办法推行起来难度很大,因为经济方面、认知方面、生理方面、心思方面等的原因,大都有运用NPPV指征的COPD患者并没有遵循医生的主张施行这一疗法晚期缓慢阻塞性肺疾病患者稳定时长时间无创正压通气的依从性调查,乃至有些在住院期间现已从无创通气医治中获益,且现已习惯经面罩NPPV医治的患者出院后未能再持续NPPV医治。在咱们的查询研讨中真实承受医生主张,购买家用无创呼吸机,在医生的辅导下进行NPPV医治并获得杰出效果的患者仅占有运用指征患者人数的22.4%(24/107)。

在本研讨中,经济方面原因的人数占未能运用NPPV医治患者的55.9%,是NPPV依从性欠好的首要原因。COPD作为一种常常急性发生的缓慢疾病,患者每年的医疗费用开销是非常大的,给社保和家庭形成了很大的经济负担。寻觅效果好又能节约费用的医治办法成了临床医生面临COPD医治所应该考虑的问题。有研讨显现[7],NPPV能金刚之子够经过缓解临床症状、改进肺功用,削减疾病急性发生次数和住院医治的次数,然后削减总的医治费用,每年均匀节约医疗费用5万多元,而购买一台一般的呼吸机仅需1~2万元,具有很好的临床经济学含义。但因为购买呼吸机的费用没有归入医保报销规模,大都患者的确难以承受和承当,所以咱们呼吁,医疗保障部分应为契合运用NPPV医治的患者装备家用无创呼吸机或按份额报销部分购机费用,从长远来看,该项办法是能够节约总的医保费用开销的。国内已有专家指出[8],NPPV的快速发展需求医疗保障部分的有力支撑。比起患者屡次住院医治的费用,NPPV的日常家庭医治应该是具有最佳卫生经济学效益的办法。

晚期COPD患者NPPV依从性差的第2位原因是患者及家族对COPD及NPPV医治的认知短缺,因为患者及其家族不以为在安稳时NPPV能起到上述效果,不认可NPPV医治而回绝运用该疗法,阐明患者承受的有关COPD医治的健康教育缺乏[9,10]。在本研讨中,依从性好的患者中有部分患者(14/24)是因为2次以上因疾病急性加剧住院医治,经医生屡次健康教育、引荐、试用NPPV,患者才终究承晚期缓慢阻塞性肺疾病患者稳定时长时间无创正压通气的依从性调查受了这一疗法。提示,对患者进行包含长时刻家庭无创通气医治的健康教育是非常重要的[11,12,13]。

因为口面部变形等生理方面原因此没有适宜的惯例口鼻面罩可供挑选,然后形成患者不能运用NPPV医治是令人遗憾的,这部分患者约占7.5%。鼻罩可能是代替口鼻面罩的一种考虑,但绝大大都患者选用双水平正压通气时吸气压力较高(>18 cmH2O),经鼻罩通气时经口漏气严峻,无法坚持运用。本研讨中仅一例选用了经鼻罩通气。尽管现在不少厂家能出产不同类型、巨细的面罩,包含鼻罩,可是面罩与呼吸机的适配性存在显着妨碍,形成呼吸机好买、面罩难配的地步。并且我国存在一个区域以一种呼吸机为干流的趋势,患者家族获取多品种医疗器械的途径相对狭隘,导致了患者的挑选地步变小。所以咱们主张面罩出产厂家和出售商能依据不同个别要求制作和出售相应适宜的面罩以供特殊人群运用,或许医患一起拓展面罩购买途径。

部分患者(4.3%)患有严峻的幽闭恐怖症,只需带上面罩就呈现心悸、呼吸困难、精神紧张、烦躁等症状,无法持续NPPV医治。咱们的经历是,这部分患者即便经过心思引导、重复试戴也很难坚持运用,亟待心思学专家和呼吸科医生一起处理这一问题[14,15]。

综上所述,针对不同的原因去处理相关COPD患者NPPV医治的依从性低的问题,让更多的晚期COPD患者从NPPV医治中获益需求患者及其家庭、医务人员、社会和医疗保障部分的一起参加。

(参阅文献略)